150683-30-0/低鈉血癥的“良藥”——托伐普坦

患者，男，56歲，2016-9無誘因出現活動后胸悶氣短，2017-3就診我院行胸部CT提示右肺門占位，行纖維支氣管鏡檢查，病理示：小細胞肺癌。入院檢查：血常規、肝腎功均正常；腫瘤標記物NSE及胃泌素釋放前體升高；電解質檢查：低鈉低氯血癥（鈉：116.3 mmol/L；氯：80 mmol/L）。

臨床考慮患者為小細胞肺癌引起的低鈉血癥。

腫瘤伴低鈉血癥的發生通常是由抗利尿激素分泌異常綜合征（syndrome of inappropriate of antidiuretic hormone secretion,SIADH）引起，其中以小細胞肺癌患者最為多見。對于SIADH患者，傳統上根據患者腎功能和血清鉀等一般情況進行補鈉治療聯合限制液體攝入量。但考慮患者需要盡快提高、穩定血鈉水平，盡早接受化療，給予托伐普坦片（15mg qd po）治療，口服托伐普坦3d后，復查電解質，患者血鈉水平恢復正常（鈉：140.4mmol/L；氯：101mmol/L）。積極進行下一步治療。

那么，托伐普坦是如何發揮強大的糾正低鈉血癥的作用呢？臨床藥師帶著疑問查閱了相關文獻。

托伐普坦藥理作用

精氨酸加壓素（AVP）是一種強效抗利尿激素。精氨酸加壓素有3種亞型:V1a受體（V1aR）、V1b受體（V1bR）和V2受體（V2R）。V2R分布于腎臟集合管細胞的基底側膜，通過激活蛋白激酶A（PKA）使位于細胞內囊泡中已形成的水孔蛋白-2（AQP-2）磷酸化并使其插入集合管細胞頂膜，從而調節集合管對水的通透性。

托伐普坦是選擇性非肽類AVP-V2受體拮抗劑，通過拮抗抗利尿激素進而降低抗利尿激素的分泌，使尿液中水排泄量增加，提高游離水的清除率，降低尿液滲透壓，增加血鈉值，但同時又不改變尿液鈉鉀分泌及影響血鉀值

托伐普坦利尿特點

與傳統的利尿劑相比，具有排水不排鈉和鉀的特點。

托伐普坦適應癥

托伐普坦是目前唯一獲準治療低鈉血癥的利尿藥物，也是中國市場第一個和唯一的選擇性精氨酸加壓素V2受體拮抗劑，適用于高容量性和正常容量性低鈉血癥（血鈉濃度<125mmol/L或低鈉血癥不明顯但有癥狀并且限液治療效果不佳）。

對于心衰伴有頑固性水腫或低鈉血癥者、肝硬化腹水伴低鈉血癥者、抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）的患者使用托伐普坦效果顯著。

托伐普坦用法

使用期間限制水的攝入量，每天控制＜800ml為宜，待低鈉血癥糾正后逐漸增加至正常劑量。

托伐普坦不良反應

托伐普坦可導致血鈉快速升高和嚴重神經癥狀，可引起滲透性脫髓鞘癥狀，導致發音困難、聲音嘶啞、吞咽困難、昏睡、情感變化，痙攣性四肢癱瘓，抽搐、昏迷甚至死亡。使用期間應注意觀察患者血壓和心率，每天監測4次。

需要注意：2012年4月30日，美國食品藥品管理局(FDA)宣布托伐普坦存在嚴重并且可能致命的肝損傷風險，這類患者死亡或嚴重肝損傷的風險增加。如果懷疑患者有肝損傷，并伴有疲勞、厭食、右上腹不適、尿色深或其它可能提示有肝損傷癥狀的患者，立即停止使用托伐普坦，并盡快進行肝功能檢驗。